Rhumatologie: sciatiques et cruralgies.

Points importants

• Lomboradiculalgie: douleur lombaire avec irradiation radiculaire douloureuse, distale dans le membre inférieur.

• Lomboradiculalgie aiguë: délai d’évolution < 3 mois.

• Lombosciatique: douleur dont la topographie radiculaire est L5 ou S1.

• Lombocruralgie: douleur dont la topographie est L4 ou L3.

• L’examen clinique vise à distinguer :
  • les lomboradiculalgies communes par hernie discale ou lésion arthrosique ou pour laquelle aucune affection spécifique n’a été diagnostiquée,
  • les lomboradiculalgies symptomatiques secondaires à une affection :

• * inflammatoire
• * infectieuse
• * tumorale

Présentation clinique 

SIGNES FONCTIONNELS

Signes généraux

• Recherche une altération de l’état général
• Présence d’une fièvre

Signes spécifiques

• Trajet de la douleur :
  • S1 : Face postérieure de la cuisse, postéro-externe du mollet, face plantaire et bord externe du pied
  • L5 : Bord externe de la cuisse, antéro-externe du mollet, face dorsale du pied et bord interne du pied
  • L3 et L4 : Face antérieure de la cuisse et du mollet

• Rythme de la douleur :
  • – mécanique :
    1. soulagé par le repos et les antalgiques
    2. aggravée par l’exercice physique
    3. non insomniante
    4. pas de raideur matinale
  • – inflammatoire :
    1. douleur insomniante
    2. non soulagée par le repos
    3. raideur matinale
    4. en faveur d’une hernie discale
• Douleur exacerbée par la toux ou à l’effort
• Soulagée par le décubitus dorsal

CONTEXTE

Terrain

• Lomboradiculalgies communes : Sujet jeune
• Lombocruralgies symptomatiques :
  • * âge > 55 ans
  • * toxicomanie

Traitements usuels

• Immunosuppresseurs
• Corticothérapie au long court
• Anticoagulants

Antécédents

• Lombosciatiques récidivantes
• Pathologie tumorale ou myélomateuse
• Ostéoporose

Circonstances de survenue

• Traumatisme
• Port de charge lourde
• Début progressif

EXAMEN CLINIQUE

Lombosciatique

• Attitude antalgique
• Signe de Lasègue: douleur déclenchée en soulevant le membre inférieur en extension
  • # Lasègue croisé

• 

• Examen neurologique du membre inférieur :
  • # testing musculaire segment par segment : quadriceps, jambiers antérieurs

Échelle MRC  (Medical Research Council of Great Britain) de 0 à 5.

• 

_174 Tableau Echelle MRC

• recherche d’un syndrome de la queue de cheval (hypoesthésie en selle, diminution du tonus sphinctériens, rétention aigue d’urine)
• marche sur les talons
• marche sur la pointe des pieds
• hypoesthésie sur le trajet de L5 (face dorsale du pied), S1 (face plantaire) : déficit peu grave

• 

_175 Tableau Signes physique de compression d’une racine lombaire

• abolition des réflexes achilléens (peu grave)

Lombocruralgie

• Signe de Léri (ou signe de Lasègue inversé): 

• 

• le patient est en décubitus ventral, genou fléchi 
  1. la douleur est reproduite à la face antérieure de la cuisse
• Examen neurologique :
  1. abolition du réflexe rotulien
  2. hypoesthésie superficielle de la face antérieure de la cuisse et plus ou moins la crête tibiale
  3. déficit du quadriceps
• Touchers pelviens pour éliminer une pathologie tumorale

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• BU (recherche d’une infection urinaire haute : diagnostic différentiel)
• ECG (signes d’hypercalcémie)

CIMU

• Tri 5 pour une lomboradiculalgie commune
• Tri 4 pour une lomboradiculalgie symptomatique

Signes paracliniques

BIOLOGIE

• Aucune biologie dans la lombosciatique commune

Dans la lombosciatique symptomatique

• NFS (hyperleucocytose, anémie)
• CRP, VS
• TP, INR (recherche d’un surdosage en AVK)
• Calcémie – phosphorémie (hypercalcémie, hyperphosphorémie)

IMAGERIE

Lombosciatique commune

• Pas d’imagerie, sauf si un traitement chirurgical est envisagé (délai de 4 à 8 semaines)
• Indications de l’imagerie :
  • * sciatique hyperalgique : Radio standard

1. peut être normale
2. pincement de l’interligne articulaire
3. lésions dégénératives : Ostéophytes
4. elle peut dépister des lésions malignes du corps vertébral

Sciatique paralysante

• IRM en urgence

Sciatique et syndrome de la queue de cheval

• IRM en urgence

Sciatique symptomatique

• IRM
• L’objectif de l’IRM est la mise en évidence :
  1. d’une hernie discale
  2. d’un conflit disco-radiculaire
  3. d’une hernie discale exclue

Cruralgies

• TDM rachidien élargi sur les parties périrachidiennes car les causes extra rachidiennes sont fréquentes

Diagnostic étiologique

Sciatique commune

• Conflit disco-radiculaire
• Hernie discale

Sciatique symptomatique

• Compression de la racine par une tumeur, métastase
• Spondylodiscite (tuberculose, pyogène)

Diagnostic différentiel

Sciatique

• Anévrysme aorte abdominale
• Abcès du psoas
• Hématome du psoas sous AVK
• Tumeur aile iliaque

Cruralgie

• Hématome
• Abcès du psoas
• Anévrysme de l’aorte abdominale
• Envahissement tumoral d’origine digestive, gynécologique ou rénale

Traitement

• – Pas de repos strict au lit

• – Antalgiques paliers II et III

• 1- Association paracétamol/tramadol (Ixprim : 1cpx4/j)
• 2- Tramadol forme LP (Topalgic Lp 100 ou 150×2/j)
• 3- Morphine : Sevredol 5 ou 10 mg per os, si patient soulagé, un traitement ambulatoire est possible par :
  • # Skenan 30 mgx2/j avec plus ou moins Sévredol en interdose
• – Anti-inflammatoires non stéroïdiens en cure courte en dehors de toute contre-indication (Bi profénid LP 100 mg/ jour pendant 7 jours)

• – Myorelaxants
• – Orthèse lombaire souple

• – Kinésithérapie après amélioration de la douleur (pas en phase aiguë)
• – Indication chirurgicale
  1. Déficit neurologique
  2. Si pas de réponse au traitement antalgique et après un délai d’évolution de 4 à 8 semaines

Devenir / orientation

CRITERES DE SORTIE DES URGENCES

• Si patient soulagé, traitement ambulatoire

CRITERES D’ADMISSION

• Lombosciatique hyperalgique : résistance au traitement morphinique
• Suspicion de lombosciatique symptomatique
• Déficit neurologique

ORDONNANCE DE SORTIE

• Voir « Traitement »

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Traitement ostépathique des douleurs d’origine lombo-pelvienne (lombalgies, lumbagos, radiculalgies de type sciatique et cruralgie)

Tome 1, La région lombo-abdominale 

Tome 2, La région pelvienne

Mon guide anti mal de dos: 110 conseils et exercices pour en finir avec le mal de dos

Bibliographie

Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois (HAS février 2000)

Imagerie dans la lombalgie commune de l’adulte (HAS Décembre 1998)

Médecine Interne : Principes et Pratiques (DAVIDSON)